Home >> NHẬT KÝ PHẪU THUẬT >> CA LÂM SÀNG THỦNG THÀNH TỰ DO THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

CA LÂM SÀNG THỦNG THÀNH TỰ DO THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Ca lâm sàng hiếm gặp: Vỡ giả phình thành tự do thất trái sau nhồi máu cơ tim

Hoàng Hiệp, Hữu Dụng, Huỳnh văn Cường, Đỗ việt Thắng cộng sự (*), Nguyễn Thái An, Phạm Thọ Tuấn Anh (**). 

(*): Bác Khoa Phẫu Thuật Tim, BVND 115; (**): Bác Khoa Phẫu Thuật Tim, BV Chợ Rẫy.

————————– 

 Chữ viết tắt :Bn: bệnh nhân,   Đmv: Động mạch vành,   Echo: Siêu âm ,  P: phải,  T: Trái  

 

–        Một bệnh nhân nam, 43 tuổi, với tiền căn hút thuốc lá 01 gói/ngày  trên 20 năm, nhập viện vì đau thắt ngực. Bệnh nhân đau thắt ngực cách nhập viện 02 tuần, vào Bệnh viện tỉnh Đồng Nai chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, được điều trị nội khoa. Trong thời gian điều trị tại Bệnh viện Đồng Nai, thỉnh thoảng bệnh nhân vẫn còn những cơn đau ngực không liên quan gắng sức. Bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện Nhân Dân 115, vào khoa Tim Mạch Can Thiệp với chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim bán cấp 02 tuần.

–        Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy tình trạng nhồi máu cơ tim bán cấp vùng sau-dưới( hình 2). Tình trạng huyết động tạm ổn định và bệnh nhân được xếp lịch làm siêu âm tim.  Trước ngày làm siêu âm tim bệnh nhân đau ngực nhiều, siêu âm tim và phát hiện có túi giả phình thành tự do thất trái vùng sau bên, có lỗ thông với buồng thất trái đường kính 12x20mm, đk túi phình giả là 50x60x80mm. Có dịch màng ngoài tim lượng trung  bình, giảm động hầu hết các thành tim trừ vùng mỏm, sức bóp cơ tim giảm, EF = 36%. ( hình3,4)

–        Tình trạng huyết động tạm ổn nên bệnh nhân được chụp động mạch vành câp cứu. Kết quả chụp đmv cho thấy Động mạch mũ thiểu sản, vùng cơ tim (bình thường nuôi bởi đm mũ) được nuôi bởi tuần hoàn ưu thế từ nhánh gian thất sau của động mạch vành phải ( hình 5). Động mạch vành Phải bị hẹp gần như hoàn toàn nhánh gian thất sau ( hình6). Động mạch gian thât trước thâm nhiễm, không có chỗ hẹp đáng kể. Chẩn đoán lúc này là: Td vỡ túi giả phình thất trái sau nhồi máu cơ tim bán cấp/ bệnh 01 nhánh đmv P, thiểu sản động mạch mũ. Bệnh nhân được chuyển Khoa Phẫu Thuật Tim sau đó được phẫu thuật mở túi phình, vá lỗ thủng thành tự do thất trái bằng miếng vá từ mạch máu nhân tạo (Gore số 20 của Braun) ( hình1,7,8,9). Không bắc cầu đmv phải đuợc vì cấu trúc động mạch bị hòa vào túi phình giả. Sau mổ bệnh nhân hồi phục dần. Rút nội khí quản sau 01 ngày. Ra khỏi hồi sức sau 5 ngày và xuất viện ngày thứ 12 sau mổ (hình 10). Siêu âm tim 10 ngày sau mổ cho thấy tim còn giảm động các thành trừ vùng mỏm, sức bóp cơ tim giảm, EF =39%.

Hinh 1 lo thung thanh tu do that trai
Hinh 1 lo thung thanh tu do that trai
Hình 2. Điện tim trước mổ
Hình 2. Điện tim trước mổ
Hình 3. SAT 1, lỗ thủng thàng sau bên thất trái
Hình 3. SAT 1, lỗ thủng thàng sau bên thất trái
hình 4. SAT 2, lỗ thủng thành sau bên thất trái
hình 4. SAT 2, lỗ thủng thành sau bên thất trái
Hình 5. Đm mũ thiểu sản
Hình 5. Đm mũ thiểu sản
Hình 6. Hẹp khít đmv phải
Hình 6. Hẹp khít đmv phải
Hình 7. Bộc lộ túi phình
Hình 7. Bộc lộ túi phình
Hình 8. Khâu miếng vá vào lỗ thủng
Hình 8. Khâu miếng vá vào lỗ thủng
Hình 9. Khâu miếng vá hoàn tất
Hình 9. Khâu miếng vá hoàn tất
Hình 10. Bn sau mổ 10 ngày
Hình 10. Bn sau mổ 10 ngày

 

–        Bàn luận: Thủng thành tự do thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp là một trong số các biến chứng cơ học sau nhồi máu cơ tim cấp bên cạnh thủng vách liên thất và đứt dây chằng van hai lá, chiếm tỉ lệ 10-20%. Chiếm 20% tỉ lệ tử vong sớm sau nhồi máu cơ tim cấp (1,2,5).  Về chẩn đoán trong đa số các trường hợp chỉ cần siêu âm tim là đủ (2,5). Chụp động mạch vành chỉ thực hiên khi tình trạng huyết động cho phép (5). Về thể lâm sàng có hai dạng là Oozing và Blow-out (1,3,4,6). Dạng Oozing có thể điều trị bằng phương pháp bọc bằng  PTFE kèn dán keo sinh học. Dạng Blow-out cần phải vá bằng miếng vá nhân tạo (3,4,6). Mục tiêu là cứu sống bệnh nhân, việc bắc cầu động mạch vành chỉ thực hiên khi cấu trúc giải phẫu học cho phép. (3,4,6). Tỉ lệ tử vong phẫu thuật của dạng blow-out là 20-30% theo từng tác giả (2,3,4,5).  Cụ thể đây là một trường  hợp hiếm  gặp, bệnh nhân sống sót sau thủng thành tự do thất  trái.  Lỗ thủng chảy máu tạo  túi phình giả. Chính  túi phình giả  này trì hoãn sự  chảy, máu  giúp bệnh nhân sống sót đến ngày  được phẫu thuật.

–        Kết luận: Đây là 01 trường hợp lâm sàng hiếm gặp, tiên lượng nặng đã được điều trị kịp thời và phẫu thuật thành công.

 

Tài liệu than khảo :

  1. Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, Siegel RJVentricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347:1426-1432.

 

  1. 2.    José López-Sendón, MD, FESCAna González, MD, Esteban López de Sá, MD, FESC, Isabel Coma-Canella, MD, FESC, Inmaculada Roldán, MD, Francisco Domínguez, MD, Isidoro Maqueda, MD, Luis Martín Jadraque, MD; Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: Sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria, Journal of the American College of Cardiology Volume 19, Issue 6, May 1992, Pages 11451153

 

  1. 3.    Kenji OkadaTeruo YamashitaMasamichi MatsumoriYutaka Hino,Yuji HanafusaNobuchika OzakiYoshihiko Tsuji and Yutaka Okita*; Surgical treatment for rupture of left ventricular free wall after acute myocardial infarction, Oxford Journals Medicine, Interactive CardioVasc Thoracic Surgery,Volume 4, Issue 3, Pp. 203-206
  2. Lachapelle K, de Varennes B, Ergina PL, Cecere RSutureless patch technique for postinfarction left ventricular rupture. Ann Thorac Surg2002;74:96-101.
  3. 5.    Luís Raposo, Maria João Andrade,Jorge Ferreira,Carlos Aguiar,Rute Couto, Miguel Abecasis, Manuel Canada,Nuno Jalles-Tavares,and José Aniceto da Silva; Subacute left ventricle free wall rupture after acute myocardial infarction: awareness of the clinical signs and early use of echocardiography may be life-saving, Cardiovasc Ultrasound. 2006; 4: 46.
  4. Yamazaki Y, Eguchi S, Miyamura H, Hayashi J, Fukuda J, Ozeki H, YoshimuraT, Fujita Y, Tsuchiya AReplacemet of myocardium with a Dacron prosthesis for complications of acute myocardial infarction. J Cardiovasc Surg (Torino)1989;30:277-280.

About Hoang Hiep

Bạn nên xem

Bs Hiệp và Ekip mổ

BỆNH 3 NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH KÈM HỞ VAN HAI LÁ SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Bệnh nhân Lưu K, sinh năm 1958. Đia chỉ Q 11, tp HCM. Nhập viên ...

2 comments

  1. Dậu Nguyễn Thế

    Rất cảm phục, rất tự hào !

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *